Quais são os Desconfortos Gestacionais mais comuns?

"Os ajustes fisiológicos podem resultar em desconforto, ou mesmo em dor, causando limitações durante a realização das atividades de vida diária (AVDs) e atividades de vida profissional (AVPs). A gravidez tem sido descrita como o único estado fisiológico no qual, a maioria dos parâmetros fisiológicos são anormais, sendo as mudanças relacionadas às queixas comuns na gravidez, variando o seu impacto de mulher para mulher.^2-6


Diástase dos Músculos Retos Abdominais

O estiramento da musculatura abdominal é indispensável para permitir o crescimento uterino. Durante esse processo pode ocorrer uma separação dos feixes dos músculos retos abdominais, chamada diástase dos músculos retos abdominais (DMRA), considerada fisiológica quando vai até dois dedos (± 3 cm) nas regiões supra, infra e umbilical. Com esse grau de diástase há retorno espontâneo as condições pré-gravídicas, sem complicações, sem dor e sem desconforto. Sua incidência é menor em mulheres com bom tônus abdominal antes da gravidez. São considerados seus fatores predisponentes a obesidade, macrossomia fetal, gestações múltiplas, várias gestações e flacidez da musculatura abdominal. No entanto, se ultrapassar as medidas fisiológicas ou permanecer durante o puerpério, essa condição pode produzir queixas músculoesqueléticas como dor lombar, possivelmente devido à incapacidade da musculatura abdominal em controlar a pelve e coluna lombar. Em casos graves, podem ocorrer herniações das vísceras abdominais através da separação da parede abdominal. Todas as gestantes devem ser avaliadas antes de realizarem exercícios abdominais e, se houver presença de diástase, os exercícios devem ser direcionados para a sua correção e sua regressão deve ser monitorada. ^{1, 3, 7, 8}

Dor lombar e pélvica

Publicações recentes relatam que 70% das gestantes brasileiras têm algum tipo de dor lombar e que cerca de 20% das mulheres permanecem com fatores residuais do problema mesmo depois do parto o que se deve aos efeitos tardios da relaxina sobre a estabilidade da espinha. Observações desse tipo qualificam as algias posturais como problema de saúde pública, uma vez que a alta incidência acaba por prejudicar o cotidiano doméstico e profissional dessas mulheres. ^{3, 8, 9}

Diferentes definições foram descritas em sucessivos estudos para classificar a lombalgia gestacional de acordo com o exato local referido da dor, chegando aos seguintes tipos: dor na sínfise púbica, síndrome sacroilíaca unilateral, síndrome sacroilíaca bilateral, síndrome da insuficiência pélvica (afeta as três articulações pélvicas, sínfise púbica e sacroilíaca bilateral), miscelânea (dor em uma ou mais articulações pélvicas), definida por dor diária na articulação referente, comprovada por teste de provocação de dor. A avaliação clínica deve ser detalhada, a fim de classificar com exatidão o tipo de dor e a origem dos sintomas para obtenção de melhores resultados com o tratamento fisioterapêutico.^8-10

Disfunções do assoalho pélvico

O assoalho pélvico sustenta o peso dos órgãos e vísceras abdominais, suporta aumento da pressão intra-abdominal, faz o controle do esfíncter das aberturas do períneo, como uretra, vagina e ânus, além de ter função nas atividades reprodutivas sexuais. Com a gestação, a sobrecarga nessa musculatura é radicalmente aumentada. Afinal, além de sustentar o peso constante dos órgãos pélvicos, agora ela precisa sustentar todo o peso do bebê e dos anexos embrionários (placenta, líquido amniótico), durante todo o dia, especialmente quando a mulher está em pé ou sentada.

Com a ação da progesterona e da relaxina, estimulando a frouxidão dos músculos pélvicos e dos tecidos moles, os órgãos pélvicos saem de seu alinhamento normal devido ao aumento da pressão sobre a musculatura do assoalho pélvico, podendo ocorrer prolapso dos órgãos, incontinência urinária durante sobrecargas, sendo que tal quadro pode piorar com gestações subsequentes, aumentos no peso ou envelhecimento. Há necessidade de se trabalharem esses músculos durante toda a gravidez para que, durante e após o parto, sejam prevenidas as lesões e disfunções do assoalho pélvico, como a incontinência urinária e fecal, disfunções sexuais e prolapsos de vísceras. ^{3, 7, 8, 11}

Instabilidade Articular

As gestantes devem ser orientadas a se proteger de lesões ligamentares, pois, devido à ação do hormônio relaxina, as estruturas estabilizadoras articulares correm um risco maior de lesão no período gestacional e no pós-parto imediato. Devido a essa hipermobilidade articular, a gestante deve ser orientada quanto a sua ergonomia, para o uso de calçados adequados e a evitar alongamentos desnecessários. Os exercícios devem ser feitos de forma segura de modo que protejam de sobrecarga as articulações, sem pulos, evitando esportes de contato e atividades aeróbicas que devem ser pouco estressantes. ^{1, 3, 7}

Modificações cutâneas

A pele torna-se tensa e frágil. Com o aumento da vascularização, existe maior conteúdo hídrico na derme e hipoderme, tornando a pele mais hidratada, o que ocorre devido às alterações do estrógeno. Os altos níveis hormonais do organismo durante os meses de gestação também estimulam a produção de melanina e podem causar o aparecimento de manchas no rosto e no colo da mulher, denominadas melasma. Clinicamente, são manchas simétricas nas bochechas e nariz ou uma máscara que ocupa toda a face, respeitando a zona ao redor dos olhos, boca e a região próxima ao couro cabeludo. Essas manchas pioram com o sol e podem desaparecer após a gravidez. A hiperpigmentação ocorre em até 90% e o melasma ocorre entre 50 a 75% das gestantes.

Pode haver aumento da secreção sebácea, resultando em um aumento da oleosidade da pele e suor, facilitando o aparecimento da acne. ^{12, 13}

Fibroedema geloide, Edema e Varizes

O edema gestacional pode ser atribuído a vários fatores: à patogênese da estase venosa, aos mecanismos mecânicos como a pressão exercida pelo útero gravídico sobre os grandes vasos abdominais, à pressão intra-abdominal aumentada e, principalmente, à compressão da aorta e veia cava inferior, quando a mulher está em posição supina. Esses fenômenos de natureza mecânica, associados à maior permeabilidade capilar e a uma hipotonia vascular por ação da progesterona, propiciam a formação do edema e, por consequência, das varizes e fibroedema geloide. Aproximadamente 70% das gestantes apresentam edema no terceiro trimestre de gestação.¹⁴

O fibroedema geloide é uma infiltração edematosa do tecido conjuntivo de característica não inflamatória, seguida de polimerização da substância fundamental que, infiltrando-se nas tramas vasculares, produz uma reação fibrótica consecutiva. ¹⁵

Dentre os fatores predisponentes na mulher como sedentarismo, hereditariedade, idade, existem aqueles que, na gestante, estão ainda mais aumentados como os hormônios. A progesterona, o estrógeno e até a relaxina podem criar perturbações hemodinâmicas locais, que, devido ao edema, podem aumentar a pressão capilar, dificultar a reabsorção linfática e favorecer-lhe a transudação nos espaços intersticiais. Esses fatores promovem alterações no tecido conjuntivo e fazem com que ele se torne mais hidrófilo, ou seja, mais ávido à água. Assim sendo, o tecido passa a reter maior quantidade de água, ocasionando um trânsito mais lento de líquidos na região, que, associado a outros fatores, principalmente hormonais, criam condições propícias à maior deposição de gordura. ¹⁵

Esses fatores irão desenvolver sintomas secundários como compressão de ramificações nervosas periféricas, causando parestesia tanto em membros superiores como em inferiores, dificuldade de retorno venoso, aumentando a estase sanguínea, diminuição da amplitude dos movimentos, leve desconforto, até dor intensa nas pernas e pés, propensão a hemorróidas. Os sintomas variam conforme cada gestante e sua história clínica, mas podem ser agravados por ambientes quentes e pela permanência de mais de três horas de pé ou com as pernas para baixo. ^12-15

Estrias

As estrias surgem quando a pele é submetida a uma distensão excessiva, como ocorre durante a gravidez, em que as fibras elásticas e colagênicas do tecido conjuntivo da derme se rompem ou se distendem. O resultado é o aparecimento de linhas lineares dispostas de forma paralela entre si e perpendiculares às linhas de tração da pele. Ocorrem também por influência do fator hereditário e pelo aumento da produção de estrógeno, que compromete a capacidade de regeneração da pele. As estrias costumam aparecer na barriga, nos seios, nas coxas e glúteos. ¹³

Peso e Obesidade

A gestação é considerada como um fator de risco para o desenvolvimento de obesidade em mulheres, sendo que a porcentagem de ganho de peso é variável de acordo com a idade gestacional (IG) e com o peso pré-gestacional. Para uma mulher de peso mediano, recomenda-se um ganho de peso médio de 2,5 a 4,5 kg durante as primeiras 20 semanas (cinco meses de gravidez), seguido por um aumento de 450 gpor semana. ²

Enquanto os possíveis efeitos adversos do uso do álcool, fumo e drogas na gravidez são amplamente divulgados e conhecidos pela maioria dos profissionais da saúde e leigos em geral, os riscos fetais decorrentes da obesidade materna são praticamente desconhecidos. As gestantes obesas apresentam maior probabilidade de ter infecções urinárias e do trato genital inferior, hipertensão, pré-eclâmpsia, malformações fetais, além de diabetes e macrossomia (fetos com mais de 4 Kg). O sobrepeso materno aumenta ainda os riscos de parto induzido, cesarianas, hemorragia pós-parto e infecção puerperal.^16"

Peço as gravidinhas de plantão que não se assustem porque neste artigo mencionei as possíveis alterações, não quer dizer que a gestante terá algum desses desconfortos. Leia mais sobre o que fazer nestes casos em "Intervenções Fisioterapeuticas na Gestação"
****** Referências - Parte do meu artigo:

Borges, D. Scarulis, M. Fisioterapia nos Desconfortos Gestacionais. Trabalho de Conclusão de Curso Universidade Paulista. Ribeirão Preto.2010.